Questa sezione propone leggi, linee-guida, atti d'indirizzo e in generale documenti programmatori che illustrino le ricadute applicative e lo stato di attuazione pratica delle ricerche sulla valutazione funzionale della persona, con particolare riferimento all'area dell'autosufficienza esplorata dalla scala FIM®.
Saremo grati a quanti vorranno segnalarci altri documenti di interesse.

1. Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali, Ministero della Sanità, 1994.
   Proposta di riorganizzazione e finanziamento delle attività di riabilitazione. A cura di Fabrizio Mastrilli e Francesco Taroni.
   
   L'ultimo capitolo ha per titolo:"Studio per la definizione di un nuovo sistema di valutazione e di finanziamento delle attività assistenziale di riabilitazione e lungodegenza". Il documento anticipava un progetto di ricerca avente per oggetto "Lo sviluppo di un adeguato sistema informativo, la valutazione della validità e trasferibilità dei sistemi di classificazione dei pazienti attualmente disponibili e la definizione di un sistema di finanziamento specifico per i vari settori….Nel corso del progetto, dovranno essere prioritariamente sperimentati strumenti già largamente in uso in altri Paesi, che hanno avuto una relativa diffusione anche in Italia. Gli esempi più noti comprendono il RAI (Resident Assessment Instrument…) da cui è derivato, tra l'altro il sistema di classificazione dei pazienti noto come RUG (Resource Utilization Group), attualmente utilizzato per i pazienti ospiti nelle istituzioni di assistenza a lungo termine, ed i FIM®-FRG (Function Related Groups-Gruppi Funzionali Correlati), sviluppati a partire dal FIM® (Functional Independence Measure, Strumento di Misura della disabilità) per la riabilitazione".
   
   Un commento: l'ASSR non ha poi potuto condurre i progetti auspicati. Tuttavia, due IRCCS-Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico hanno "raccolto il testimone". Nel Corso del 2000 si sono conclusi due progetti di ricerca finalizzata finanziati dal Ministero della Sanità: l'INRCA di Ancona ha diretto una sperimentazione sul sistema RAI-RUG in RSA per anziani, mentre la Fondazione Salvatore Maugeri di Pavia ha concluso una sperimentazione FIM® - FRG in Unità di Riabilitazione Ospedaliera post-acuta. In entrambi i casi si è confermata la validità dei sistemi classificativi di origine statunitense quando applicati alla realtà italiana: si tratta ora di vedere se le Regioni proporranno progetti concreti basati sulle evidenze di questi studi.
   
   
2. Regione Emilia-Romagna, Delibera N.594/2000, prot. N.(OSP/00/7143), 1 Marzo 2000.
   Requisiti generali e specifici per l'accreditamento delle strutture sanitarie dell'Emilia-Romagna.
   
   La Delibera in sé è relativamente breve, ma contiene 9 voluminosi allegati (comunque facilmente disponibili su richiesta grazie all'efficienza e alla cortesia dell'Assessorato alla Sanità).
   L'Allegato 7 ha per titolo: Requisiti specifici per l'accreditamento delle strutture di Medicina Fisica e Riabilitazione. Fra i requisiti organizzativi per ottenere l'accreditamento si prevede esplicitamente
   
   - per i Centri Ambulatoriali di Riabilitazione: "devono esistere procedure di valutazione del grado di autonomia (fisica,psichica, capacità di collaborazione, capacità di concedere il consenso informato) della persona nella fase di accesso al servizio e alla dimissione" (pag.238).
   
   - per le Unità Operative di Riabilitazione Intensiva:"La valutazione iniziale deve includere almeno:….la valutazione delle abilità residue e delle limitazioni funzionali…Tale valutazione deve essere riportata sulla cartella clinica (pag.245). …..Devono essere rilevati e analizzati, almeno su base annua, i seguenti indicatori:…… incremento del FIM® o del Barthel Index fra ingresso e dimissione, rilevato sui pazienti trattati…" (pag.246)
   
   - per le Unità Operative di riabilitazione specificamente destinate al trattamento di esiti di patologie ortopediche, pneumologiche e cardiologiche (Cod.Struttura 56): "La valutazione iniziale deve includere almeno..valutazione delle abilità residue e delle limitazioni funzionali…Tale valutazione deve essere riportata sulla cartella clinica…..Ai fini di una confrontabilità dei risultati si chiede l'uso di almeno una delle seguenti scale di valutazione che permettano un confronto nazionale ed internazionale (FIM®, Barthel Index)" (pag.247-248)
   
   - per le Unità spinali: "La valutazione iniziale deve includere almeno..valutazione delle abilità residue e delle limitazioni funzionali…Tale valutazione deve essere riportata sulla cartella clinica….. Deve essere prevista la misurazione dei miglioramenti degli utenti e quindi del raggiungimento degli obiettivi funzionali, attraverso l'utilizzo di scale di valutazione validate e/o riconosciute dalle società scientifiche di riferimento. Ai fini della valutazione dei risultati si chiede l'uso di scale che permettano un confronto nazionale ed internazionale. (pag.258-259) Devono essere rilevati e analizzati, almeno su base annua, i seguenti indicatori:…… incremento del FIM® o del Barthel Index fra ingresso e dimissione, rilevato sui pazienti trattati (pag.260)…
   
   - per le Unità per le gravi cerebrolesioni: La valutazione iniziale deve includere almeno..la valutazione delle abilità residue e delle limitazioni funzionali…Tale valutazione deve essere riportata sulla cartella clinica….Deve essere prevista la misurazione dei miglioramenti degli utenti e quindi del raggiungimento degli obiettivi funzionali, attraverso l'utilizzo di scale di valutazione validate e/o riconosciute dalle società scientifiche di riferimento… Ai fini della confrontabilità dei risultati si chiede l'uso di almeno una delle seguenti scale di valutazione che permettano un confronto nazionale ed internazionale (FIM®, Barthel Index) …..(pag.265-266). Devono essere rilevati e analizzati, almeno su base annua, i seguenti indicatori:…… incremento del FIM® o del Barthel Index fra ingresso e dimissione, rilevato sui pazienti trattati (pag.266-267)…."
   
   Un commento: le norme di accreditamento -in linea con i più avanzati criteri di management sanitario- danno evidenza alle misure funzionali sulla persona, alla necessità che esse siano non soltanto validate scientificamente ma anche accettate dalla comunità scientifica come standard. La FIM® o l'indice di Barthel sono le uniche scale di disabilità rese obbligatorie (l'una o l'altra) esplicitamente. In questo, la Regione Emilia-Romagna ha anticipato addirittura la normativa statunitense, che fa della scala FIM® –dal Gennaio 2002- una strumento obbligatorio per la determinazione del pagamento delle Unità di Riabilitazione Ospedaliera per i pazienti assistiti da programmi Medicare (circa il 65% dei casi). I particolari sono disponibili sul sito statunitense www.udsmr.org.
   
   
3. Regione Lombardia,DGR 1 Marzo 2000-N.6/48960, BURL 27.3.2000 Anno XXX,N.83.
   Presa d'atto della comunicazione del Presidente Formigoni, Assessore Bernardo e Assessore Borsani avente ad oggetto: "Documento direttore per la redazione del Piano socio-sanitario regionale per il triennio 2000-2002".
   
   Presa d'atto della comunicazione del Presidente Formigoni, Assessore Bernardo e Assessore Borsani avente ad oggetto:"Documento direttore per la redazione del Piano socio-sanitario regionale per il triennio 2000-2002".
   Si sottolinea specificamente il paragrafo relativo a "Qualità delle prestazioni" . Il testo riporta: "Controllare, anche attraverso l'individuazione di metodologie scientificamente fondate e di indicatori oggettivi attendibili, la qualità degli "outcomes" e dei prodotti finali fruiti dai cittadini utenti costituisce d'altro canto il modo migliore di verificare <<l'appropriatezza delle prestazioni erogate>> assolvendo uno degli obblighi principali posti dal legislatore in capo alla regione ed alle sue aziende".
   
   Un commento: il sistema FIM® si inserisce con grande coerenza nella linea di valutare "outcomes" sulla persona sulla base di metodologie scientificamente fondate.
   
   
4. Regione Lombardia,DGR 2857 22.12.2000, Assessorato alla Famiglia e Solidarietà Sociale
   Erogazione sperimentale per l'anno 2001 del buono socio sanitario a favore degli anziani non autosufficienti assistiti in famiglia
   
   Lo stanziamento " si configura quale intervento innovativo atto a valorizzare la cura dell'anziano a domicilio da parte del proprio nucleo familiare ed a limitare o ritardare la necessità di ricovero in strutture residenziali, offrendo alla famiglia un'ulteriore opportunità di risposta ai bisogni dalla stessa espressi".
   
   Si tratta quindi di una iniziativa di sostegno economico diretto, che tuttavia è sperimentale e impone alla Direzione generale dell'Assessorato "-il monitoraggio complessivo dei profili qualitativi dell'intervento… - l'attività di elaborazione e di analisi dei dati propedeutica alla valutazione conclusiva degli esiti della sperimentazione intrapresa e dei suoi sviluppi operativi".
   
   Il buono, pari a lire 800.000 mensili, è stato assegnato secondo criteri molto rigidi: l'anziano doveva avere almeno 75 anni, avere un riconoscimento di invalidità civile del 100%, percepire l'indennità di accompagnamento", e rientrare in un limite di reddito familiare. Il buono è stato erogato sperimentalmente per il periodo Aprile-Dicembre 2001 a circa 7000 famiglie fra le 21.000 circa che hanno presentato domanda. La somma può essere gestita in completa autonomia dagli assegnatari, che devono identificare un familiare responsabile dell'assistenza: di particolare interesse, tuttavia, è la possibilità di rivolgersi a organizzazioni che forniscano varie forme di assistenza a domicilio e che siano state accreditate attraverso apposito "patto" con la Regione. Visto l'eccesso di domande, ogni ASL ha dovuto seguire –come da delibera- una graduatoria di età decrescente.
   
   Va sottolineato come sia innovativo il concetto di monitoraggio dell'intervento sperimentale.
   Con successiva delibera, la Regione ha poi ritenuto di avvalersi operativamente del CRISP- Centro di Ricerca Interuniversitario sui Servizi di Pubblica Utilità alla Persona. Il CRISP ha già attivato un progetto che prevede una rilevazione complessa e accurata di variabili socio-sanitarie sia su un campione di assegnatari a domicilio, sia su un distinto campione –confrontabile per età e sesso- di residenti in RSA. La scala FIM® è stata scelta come indicatore centrale sia della non-autosufficienza "basale" sia dell'"outcome" complessivo all'atto di una seconda rilevazione che avverrà a distanza di alcuni mesi. Cinquanta medici designati da tutte le ASL lombarde per le rilevazioni hanno già frequentato l'apposito Corso di accreditamento.
   
   
5. Regione Lombardia, Decreto del Direttore Generale, Direzione Generale Sanità B.U.R.L. 9 .7.2001 no.28 pp.2313-2317.
   Criteri per l'assegnazione del punteggio relativo agli indicatori di qualità per le strutture di ricovero e cura che operano in àmbito riabilitativo.
   
   Il decreto definisce i punteggi che determinano la graduatoria: quest'ultima dà accesso ad un finanziamento di 40 miliardi complessivi, sulla base di una delibera regionale (dgr 7/491, 3.8.2000) dal titolo "aggiornamento delle tariffe di prestazioni ospedaliere in regime di ricovero" e che fissava appunto gli 11 indicatori di cui si parla. Un apposito gruppo di lavoro "per la valutazione della qualità dell'assistenza erogata in regime di ricovero ordinario nelle strutture di riabilitazione" ha prodotto poi i criteri ripresi dal Decreto del Direttore Generale.
   Alcuni sono indicatori "di processo": per esempio, il tasso di ricoveri ripetuti e il numero di ore terapista/die, mentre altri sono indicatori "di struttura": per esempio la percentuale di posti in camere a due letti e la percentuale di letti monitorizzati.
   
   Va qui sottolineato che vi sono due indicatori "funzionali" su questionari, e cioè
   a) l'utilizzo di strumenti per la valutazione funzionale di outcome e b) una misura di soddisfazione del "cliente" o customer satisfaction. Il punteggio conseguibile con ciascuno di questi indicatori è relativamente basso (fino a 0.5 punti contro un massimo di 1.5 punti, per esempio, per l'indicatore "camere a due letti"). Tuttavia è forse la prima volta che nel panorama legislativo italiano viene esplicitamente riconosciuto, anche economicamente, l'utilizzo di indicatori di outcome funzionale della persona in riabilitazione e che si dà dignità di indicatore economico a misure "soft" su questionari. Viene finalmente riconosciuto che il modello operativo della riabilitazione non può basarsi soltanto su indicatori bio-medici come le diagnosi eziopatogenetiche descritte da indicatori tipo ICD-DRG né, tanto meno, soltanto su indicatori strutturali del fornitore. Grazie a questo esplicito riconoscimento, ed al principio che esso può avere una remunerazione specifica, si facilita la strada al perfezionamento sia degli indicatori funzionali da inserire nei sistemi di controllo gestionale delle singole strutture riabilitative, sia (altro lato della stessa medaglia) al perfezionamento dei sistemi di controllo di verosimiglianza e di qualità degli indicatori stessi.
   
   In questo contesto la scala FIM® si trova in prima linea fra gli indicatori funzionali rilevanti nel monitoraggio del processo e dell'outcome riabilitativo, e con una storia italiana di accreditamento e verifica di qualità lunga quasi dieci anni.
   
   
6. Regione Friuli-Venezia Giulia, Agenzia Regionale per la Sanità, 2001-2002
   Progetto sperimentale gestionale: "Rete informativa sul percorso riabilitativo del paziente con ictus nella Regione Autonoma del Friuli-Venezia Giulia".
   
   Il progetto è consistito nel monitoraggio clinico-funzionale di tutti i primi casi di ictus cerebrale osservati per 12 mesi nella Regione. La scala FIM® è stata l'indicatore principale, cui si sono associati i dati ufficiali della Scheda di dimissione Ospedaliera e un insieme di altri dati neurologici e funzionali. Il protocollo di rilevazione è stato applicato sia in fase acuta, sia in tutte le possibili ulteriori tappe del percorso riabilitativo (riabilitazione ospedaliera, RSA, casa di riposo, ambulatorio). Lo studio ha prodotto moltissime informazioni circa appropriatezza ed efficacia dei diversi percorsi, oltre che una prima versione di sistema classificativo tipo FIM® - FRG per il case-mix dei ricoveri ospedalieri. E' in fase di discussione l'estensione della sperimentazione alla intera casistica riabilitativa, oltre che ai casi di ictus cerebrale.
   
   
7. Provincia Autonoma di Bolzano, Assessorato alla Sanità/Ripartizione Ospedali, 2001-2002
   Progetto sperimentale gestionale: Applicazione della scala FIM® - Functional Independence Measure alla gestione della degenza riabilitativa.
   
   La scala FIM® è stata rilevata sistematicamente per 18 mesi a tutti i ricoveri in degenza riabilitativa ospedaliera pubblica nella Provincia, all'ingresso e alla dimissione. Lo studio ha consentito considerazioni di appropriatezza, efficacia ed efficienza delle diverse strutture coinvolte, ed ha portato ad una prima versione di sistema classificativi del case-mix tipo FIM® - FRG per i ricoveri riabilitativi ospedalieri della Provincia. E' prevista l'estensione della sperimentazione all'anno 2003.
   
   
8. Regione Lombardia,DGR 1 Marzo 2000-N.6/48960, BURL 27.3.2000 Anno XXX, N.83
   Presa d'atto della comunicazione del Presidente Formigoni, Assessore Bernardo e Assessore Borsani avente ad oggetto: "Documento direttore per la redazione del Piano socio-sanitario regionale per il triennio 2000-2002"
   
   Il progetto è consistito nel monitoraggio clinico-funzionale di tutti i primi casi di ictus cerebrale osservati per 12 mesi nella Regione. La scala FIM® è stata l'indicatore principale, cui si sono associati i dati ufficiali della Scheda di dimissione Ospedaliera e un insieme di altri dati neurologici e funzionali. Il protocollo di rilevazione è stato applicato sia in fase acuta, sia in tutte le possibili ulteriori tappe del percorso riabilitativo (riabilitazione ospedaliera, RSA, casa di riposo, ambulatorio). Lo studio ha prodotto moltissime informazioni circa appropriatezza ed efficacia dei diversi percorsi, oltre che una prima versione di sistema classificativo tipo FIM® - FRG per il case-mix dei ricoveri ospedalieri. E' in fase di discussione l'estensione della sperimentazione alla intera casistica riabilitativa, oltre che ai casi di ictus cerebrale.
   
   
9. Regione Lombardia, DGR N.VII/14059, 8.8.2003.
   Determinazioni in merito alla remunerazione di alcune funzioni svolte dalle aziende ed enti sanitari pubblici e privati accreditati, per il solo anno 2002, non coperte da tariffe predefinite – secondo provvedimento.
   
   Il provvedimento comporta l’assegnazione “del fondo di € 20.525.500,00 previsto per l’incentivazione della qualità dell’assistenza erogata in ricovero ordinario delle strutture di ricovero e cura dotate di UO accreditate di riabilitazione….”.
   
   La distribuzione del fondo si basa sull’assegnazione di un punteggio relativo ad indicatori di qualità. Per quanto attiene la riabilitazione, la versione originaria degli indicatori e il criterio di “pesatura” sono descritti in un precedente provvedimento (norma 5) .
   
   Nella delibera dell’Agosto 2003 i criteri e i “pesi” sono stati leggermente modificati.
   Resta saldo, comunque, il criterio che riguarda il “disporre ed utilizzare scale di valutazione della disabilità e dell’handicap..:” Il punteggio su questa particolare voce ha tenuto conto della percentuale di casistica cui sono applicate scale di misura, nonché della “rilevanza, coerenza ed omogeneità rispetto al campione della scala di valutazione utilizzata”. Nel caso in cui una struttura utilizzasse più di una scala, si è fatto riferimento alla scala che riceveva il punteggio più elevato.
   
   Si riporta di seguito la tabella che nella Delibera dà in sintesi l’elenco delle principali scale impiegate:
   
   STRUTTURA: NEUROMOTORIE
   N°: 85
   SCALA FIM®: 58
   SCALA Barthel: 42
   TEST del cammino: 9
   TEST da sforzo: 3
   ALTRO - Qualità della vita: 6
   ALTRO - Valutaz. Infermier. Autonomia: 3
   
   STRUTTURA: CARDIOPOLMONARI
   N°: 35
   SCALA FIM®: 1
   SCALA Barthel: 2
   TEST del cammino: 28
   TEST da sforzo: 22
   ALTRO - Qualità della vita: 7
   ALTRO - Valutaz. Infermier. Autonomia: 5
   
   Come cita la Delibera, “per le strutture che trattano casistica neuromotoria le scale più impiegate sono la FIM® e l’indice di Barthel….Per le strutture che trattano casistica cardiopolmonare più che di scale si deve parlare di test (cammino, dispnea, ……) “.
   
   Si ha dunque conferma che l’utilizzo gestionale della scala FIM® come strumento di misura di disabilità ed outcome è molto esteso –e forse prevalente- in Lombardia .
   Ma si ha anche conferma che lo sforzo di utilizzare la FIM® può essere riconosciuto istituzionalmente come elemento di qualità assistenziale, anche dal punto di vista finanziario.

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